La riabilitazione dell’incontinenza urinaria e della disfunzione erettile post-prostatectomia

La riabilitazione dell’incontinenza urinaria e della disfunzione erettile  post-prostatectomia

La neoplasia prostatica è la forma di cancro più comune nel maschio ultrasessantenne, anche se la diagnosi sempre più precoce determina spesso l’indicazione alla chirurgia radicale fin dalla quinta decade di età.

La possibile insorgenza di incontinenza urinaria e di deficit della funzione erettile preoccupano comprensibilmente l’uomo rispetto alla possibilità di ritornare il prima possibile al lavoro e alla vita normale.

Il trattamento riabilitativo precoce si associa a una ripresa a sua volta più precoce della continenza urinaria e dell’attività sessuale.

Si tratta di un percorso personalizzato che ha come obiettivo il potenziamento del pavimento pelvico, cioè di quei muscoli che chiudono la cavità addominale verso il basso, affinché la loro contrazione sia in grado di fermare il passaggio di urina.

Nei casi meno gravi la continenza può essere recuperata entro qualche mese dall’intervento, mentre in quelli più complessi, quando la lesione chirurgica è più estesa, si protrae più a lungo.

La presa in carico riabilitativa preoperatoria della persona che deve essere sottoposta a prostatectomia radicale sembra essere efficace nel determinare una più favorevole evoluzione dell’incontinenza urinaria postchirurgica.

La buona riuscita del trattamento, che ha benefici anche sulla funzione erettile, dipende anche dalla motivazione del paziente, chiamato a effettuare un programma di esercizi a casa e non in presenza dello specialista. Se li ripete con la frequenza consigliata, almeno due volte al giorno, il movimento viene automatizzato e i benefici non tardano ad arrivare.

La riabilitazione può essere abbinata all’attività sportiva. Vanno benissimo il nuoto o una camminata all’aperto o sul tapis roulant. Per la corsa sostenuta e le passeggiate in bicicletta, invece, è meglio aspettare un paio di mesi. Vale comunque sempre un consiglio: nel momento in cui l’attività fisica comporta una perdita di urina, non va ripetuta fino a all’avvenuta guarigione.

A 12 mesi dall’intervento circa il 90% dei pazienti ha una ripresa completa della continenza urinaria. Tuttavia la percentuale dipende in modo significativo da tre fattori: 1. Come viene eseguito l’intervento; 2. Età del paziente e condizioni fisiche generali (in particolare presenza o meno di disturbi urinari prima dell’intervento e livello di sovrappeso corporeo); 3. Stadio della malattia prostatica.

La ripresa completa dell’erezione peniena nei pazienti con funzione sessuale perfetta prima dell’intervento avviene entro 12 mesi dall’ intervento in circa il 70 % dei pazienti.

Questa percentuale dipende in modo significativo da tre fattori: 1. Come viene eseguito l’intervento; 2. Età del paziente; 3. Eventuali fattori di rischio per disfunzione erettile presenti prima dell’intervento (ad es. pressione alta, obesità, diabete mellito, fumo di sigaretta).

ALCUNE REGOLE COMPORTAMENTALI

Alimentazione

Nel primo mese dopo l’intervento è importante bere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno e limitare il consumo di alcolici.

E’ particolarmente importante seguire una dieta adeguata al fine di evitare la stipsi. Come obiettivo il paziente dovrebbe cercare di andare di corpo una volta al giorno, al fine di evitare feci particolarmente dure che potrebbero causare difficoltà alla defecazione con conseguenti eccessive spinte addominali potenzialmente nocive dopo un intervento a carico della prostata.

È consigliabile non utilizzare clisteri o perette durante il primo mese successivo all’intervento chirurgico. Infatti in questo periodo le pareti del retto sono molto sottili e si potrebbero provocare dei danni.

Attività fisica

L’ attività fisica va ripresa gradualmente e con buon senso. Si può passeggiare, salire e scendere le scale. La guida della macchina può generalmente essere ripresa 2 settimane dopo l’intervento.

E’ importante evitare sforzi eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (palestra, golf, tennis, corsa), nel corso delle prime 3 settimane che seguono l’intervento. In tale periodo è sconsigliato anche l’uso della bicicletta o del motorino/motocicletta.

Infatti questo è il tempo necessario perché si sviluppi un adeguato tessuto cicatriziale nelle zone interessate dall’atto chirurgico. Intraprendere attività fisiche faticose prima del dovuto, potrebbe causare lesioni alla delicata struttura che congiunge la vescica all’ uretra; questo potrebbe comportare problemi a lungo termine legati alla continenza o addirittura causare un’ernia in sede della ferita.

Per le prime 4 settimane è consigliabile non rimanere seduto su una sedia rigida con lo schienale diritto per più di un’ora. Sarebbe preferibile utilizzare sedie comode con lo schienale più inclinato (per esempio sedie reclinabili, divani oppure poltrone con il poggiapiedi).

Dopo 4 settimane dall’ intervento, si possono riprendere tutte le attività svolte prima dell’operazione.

Il ritorno della continenza urinaria avviene normalmente in 3 fasi: prima si raggiunge la continenza di notte in posizione distesa, poi durante il giorno (solitamente la continenza si raggiunge più velocemente al mattino e di seguito al pomeriggio e sera), successivamente la situazione si normalizzerà anche durante lo svolgimento di qualsiasi attività fisica nell’arco delle 24 ore.

IL RUOLO DELLA FISIOTERAPIA NELLA RIPRESA DELLA CONTINENZA URINARIA

Nel corso dell’intervento, a seguito dell’asportazione della ghiandola prostatica, si procede alla successiva ricostruzione del tratto urinario mediante anastomosi tra vescica e segmento uretrale residuo. Ciò ripristina l’integrità del canale che convoglia l’urina all’esterno, ma non compensa la perdita del meccanismo di chiusura garantito dallo sfintere che viene in gran parte coinvolto nella rimozione chirurgica dando luogo in alcuni casi a perdite in controllare di urina.

Le strutture anatomiche che solitamente non vengono interessate dalla chirurgia, ma che possono essere danneggiate dalla eventuale radioterapia, sono i muscoli del perineo che é la zona muscolare che viene appoggiata sulla sella quando si va in bicicletta e che fa da sostegno alla vescica e all’ultima porzione dell’uretra.

Poichè dopo l’intervento la continenza è determinata soltanto dalla funzione dello sfintere esterno con il supporto dei muscoli del piano perineale, il trattamento riabilitativo ha come obiettivo il potenziamento di questi muscoli al fine di migliorarne la forza e la tenuta in rapporto alla respirazione ed agli aumenti della pressione intraddominale, cosa che si verifica in caso di colpo di tosse, starnuto, nell’ alzarsi da una sedia, nel sollevare un peso.

È stato altresì dimostrato che, per favorire un recupero più rapido e graduale, può essere utile la fisioterapia pre-operatoria che, iniziata circa un mese prima dell’intervento, ha fondamentalmente due obiettivi: 1)serve ad insegnare gli esercizi che verranno effettuati in fase di riabilitazione post-operatoria, sfruttando il fatto che la persona non ancora sottoposta ad intervento può più facilmente comprenderli ed eseguirli; 2) questi esercizi sono molto utili a prendere coscienza della muscolatura perineale che dovrà essere allenata e di cui spesso non si ha coscienza.

La riabilitazione post-operatoria si avvale di verse tecniche:

-l’educazione minzionale, unitamente a indicazioni relative allo stile di vita e alle quantità e modalità di assunzione delle bevande: questi suggerimenti vengono personalizzati sulla base della valutazione di un diario minzionale, compilato dalla persona stessa per almeno due giorni consecutivi, dove devono essere indicate quantità e qualità dei liquidi ingeriti, le minzioni e le eventuali fughe

-la chinesiterapia per il rinforzo della muscolatura perineale integra, concentrandosi in particolare su quella anteriore che circonda l’uretra e non la muscolatura posteriore anale sostanzialmente inutile al fine di bloccare il flusso di urina. In base al recupero raggiunto gli esercizi possono diventare sempre più complessi e impegnativi

-il Biofeedback che consente di visualizzare il lavoro muscolare

-la stimolazione elettrica funzionale, che ha come obiettivo non solo il rinforzo della muscolatura, ma anche e soprattutto la presa di coscienza del piano perineale.

LA RIABILITAZIONE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

Il deficit erettile conseguente a prostatectomia ha una eziopatogenesi multifattoriale: il danno dei nervi erigendi (o nervi cavernosi) induce modificazioni pro-apoptotiche nelle linee cellulari della muscolatura liscia dei corpi cavernosi questo si associa inoltre a uno stimolo pro-fibrotico che esita in un aumento della deposizione di collagene all’interno dei corpi cavernosi. La carenza di ossigenazione conseguente ad un possibile danno chirurgico delle arterie cavernose e alla scarsità delle erezioni nel periodo post chirurgico concorrono al danno fibrotico dei corpi cavernosi.

Esistono anche cause psicologiche che facilitano la comparsa di deficit erettile: i pazienti spesso si ritengono meno attraenti per la partner soprattutto per la perdita dell’eiaculazione che li fa sentire meno maschi, temono di provare dolore durante il rapporto, ma soprattutto la paura indotta dalla malattia oncologica causa una importante riduzione della libido.

Negli ultimi anni la tecnica di prostatectomia nerve sparing robot assistita ( RALP ) garantisce ottimi risultati oncologici associati a migliore recupero della potenza sessuale.

E’ indispensabile conoscere la condizione della funzione erettile al momento della chirurgia infatti numerosi studi hanno dimostrato che uno dei principali fattori predittivi per un buon recupero della potenza sessuale dopo chirurgia è proprio lo stato erettivo pre-opeatorio.

E’ importante sperimentare l’attività sessuale prima possibile, perchè dopo l’intervento le erezioni erotiche, cioè quelle stimolate da un adeguato eccitamento sessuale, saranno le prime a riprendere. Mentre le erezioni “psicogene” o “notturne” che ogni uomo è abituato normalmente ad avere possono necessitare anche 2 anni per ricomparire. Quindi la camera da letto diventa una vera e propria palestra riabilitativa. Il primo segno favorevole durante l’attività sessuale è vedere un allungamento ed ingrossamento del pene nel momento del massimo eccitamento, anche in assenza di rigidità. Nei primi mesi dopo l’intervento il sesso è tipicamente non penetrativo ma è comunque possibile arrivare all’orgasmo. Si ricorda che la rimozione della prostata comporta la scomparsa dell’eiaculazione con conseguente sterilità.

Per riacquistare erezioni normali è bene stimolare il pene farmacologicamente, sia utilizzando farmaci per via orale che migliorano la circolazione del sangue all’ interno del pene sia utilizzando piccole micro-iniezioni che favoriscono l’afflusso di sangue al pene.

E’ stato dimostrato da numerosi trials clinici che l’utilizzo post-operatorio di farmaci pro-erettivi dopo prostatectomia radicale è un elemento fondamentale per ottenere percentuali più elevate di pazienti potenti.

La riabilitazione del pavimento pelvico ha effetti benefici anche sulla funzione erettile. Il recupero della funzione erettile può avvenire entro 24 mesi dall’ intervento chirurgico, dopo questo tempo è estremamente raro notare miglioramenti. La terapia erettiva usata dopo questo periodo non ha più intento riabilitativo e solitamente è prescritta on demand.

Nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale non nerve sparing è consigliabile terapia iniettiva, se la risposta non è soddisfacente o c’è scarsa compliance, esiste in alternativa la chirurgia protesica. Questa chirurgia può essere proposta a tutti i pazienti sottoposti a prostatectomia radicale che non ottengono dopo riabilitazione una erezione valida per un rapporto sessuale soddisfacente.